Etudiants, internes : les remboursements de mutuelle
Étudiants, internes : Comprendre les niveaux de remboursements de votre mutuelle.
Pour vous, étudiants, internes ou jeunes professionnels de santé, souscrire une mutuelle est facultatif bien sûr, mais indispensable pour compléter les remboursements de la Sécurité Sociale.
En effet, celle-ci ne couvre pas toutes vos dépenses et ne prend pas en charge certains actes et frais médicaux (en cas de dépassements d’honoraires par exemple, d’usage de médecine douce ou encore d’objets connectés de santé).
Donc, comprendre comment fonctionnent les remboursements de vos frais de santé et comment la mutuelle couvre tout ou partie de ce qui reste à votre charge, vous permettra de choisir celle qui répond le mieux à vos besoins et à votre situation.
Voyons cela plus en détails.
Comment fonctionnent les remboursements de vos frais de santé ?
Les remboursements de la Sécurité Sociale
L’Assurance Maladie fixe pour certains actes ou frais médicaux un montant théorique. Ce montant est appelé « Base de Remboursements de la Sécurité Sociale » (BRSS) ou « Tarif de Convention ».
À chacun de ces actes ou frais médicaux, elle associe un Taux de Remboursement, permettant de calculer le montant qu’elle prend à sa charge.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste à 25 € (Tarif de Convention),
- l’Assurance Maladie rembourse 70 % de ce montant, soit 17,5 € ;
- une participation forfaitaire de 1 € vous est demandée au titre de la préservation de notre système de santé (cette contribution est demandée à tous les assurés pour chaque consultation ou acte médical dans la limite de 50 € / an) ;
- la dépense restant à votre charge (ou ticket modérateur) est donc de 6,5 €. C’est cette somme qui est susceptible d’être remboursée par votre mutuelle.
Dans le cas où tout ou partie de la somme restante n’est pas prise en charge par votre complémentaire santé, cela constitue le reste à charge : c’est la part qui vous revient.
Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les tableaux récapitulatifs des Bases et Taux de Remboursement de la Sécurité Sociale :
Les remboursements de votre complémentaire santé
Ce que rembourse votre complémentaire santé va dépendre de votre contrat. Selon les cas, cela peut représenter :
- Ce qu’il reste à payer après que l’Assurance Maladie vous a remboursé sa part ;
- Tout ou partie des actes et frais médicaux non pris en charge par l’Assurance Maladie.
Étudiants, internes : Comprendre les niveaux de remboursements de votre mutuelle
Le montant du remboursement de votre mutuelle s’exprime,
- Soit en pourcentage de la BRSS (Tarif de Convention) : par exemple, si votre garantie est à hauteur de 150 % de la BRSS, cela signifie que votre remboursement total (Assurance Maladie + Mutuelle) pourra couvrir jusqu’à 50 % de plus que le Tarif de Convention de l’Assurance Maladie.
- Soit en euros : il s’agit dans ce cas d’un forfait.
Bien sûr, le niveau de remboursement (et donc de couverture) influe sur le tarif de votre cotisation. Dans le choix de votre mutuelle, il est donc important d’étudier attentivement le tableau des garanties de votre contrat.
Notamment, en cas de dépassement d’honoraires ou de non-respect du parcours de soins, selon les garanties que vous avez choisies, tout ou partie du ticket modérateur peut ne pas être pris en charge par votre mutuelle.
Comprendre le remboursement de votre mutuelle avec des exemples concrets
Pour être encore plus précis, nous avons choisis quelques exemples concrets de prises en charge sur des actes courants pouvant vous concerner.
Ces exemples de remboursement s’appuient sur les contrats de mutuelle de Groupe Pasteur Mutualité (GPM) à destination des internes, étudiants et jeunes pro de santé.
Prise en charge d’une paire de lunettes
Votre budget est serré : vous pouvez bénéficier du panier 100 % santé
En choisissant un contrat solidaire et responsable, vous pouvez en effet bénéficier du panier 100 % santé et votre reste à charge sera alors de 0 € !
De quoi s’agit-il ? Un contrat de complémentaire santé solidaire et responsable doit respecter un cahier des charges précis incluant :
- des critères de solidarité (pas de tarification en fonction de l’état de santé, pas de sélection médicale) ;
- et des critères de responsabilité (respect du parcours de soin, planchers et plafonds de prises en charge pour certains postes, obligation de prise en charge de certaines prestations comme des actes de prévention…)
Si vous choisissez un tel contrat, alors vous pouvez bénéficier du remboursement intégral par l’Assurance Maladie et par votre mutuelle, de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, à la condition que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
Par exemple, pour une paire de lunettes à 105 €, dont :
- 2 verres correcteurs à 75 €,
- 1 monture à 30 €,
Le tout satisfaisant aux exigences de l’offre 100 % santé, voici les remboursements dont vous bénéficieriez :
| Sans mutuelle | Avec GPM Variance Etudiants | Avec GPM Variance + Etudiants | |
| Reste à charge |
86,10 € |
0 € |
0 € |
| Part Sécu |
18,90 € |
18,90 € |
18,90 € |
| Part GPM |
|
86,10 € |
86,10 € |
Vous préférez opter pour un équipement à prix libre
Si l’équipement que vous avez choisi ne satisfait pas aux critères du panier 100 % optique décrit ci-dessus (parce que vos verres sont complexes ou bien, parce que vous préférez une monture haut de gamme), voici un exemple de remboursement pour une paire de lunettes à 350 € dont :
- 2 verres complexes à 200 €
- 1 monture à 150 €
| Sans mutuelle | Avec GPM Variance Etudiants | Avec GPM Variance + Etudiants | |
|
Reste à charge |
343,36 € | 129,92 € |
0 € |
| Part Sécu |
6,64 € |
6,64 € |
6,64 € |
| Part GPM | – |
214,14 € dont 150 € de monture |
350 € dont 150 € de monture |
Prise en charge d’une chambre particulière à 60 € (hospitalisation, maternité)
| Sans mutuelle | Avec GPM Variance Etudiants | Avec GPM Variance + Etudiants | |
| Reste à charge |
60 € |
20 € |
0 € |
| Part GPM |
– |
40 € |
60 € |
Prise en charge d’une consultation chez un spécialiste à 60 €
| Sans mutuelle | Avec GPM Variance Etudiants | Avec GPM Variance + Etudiants | |
|
Reste à charge |
43,90 € | 25,50 € |
14,00 € |
|
Part Sécu |
16,10 € | 16,10 € |
16,10 € |
| Part GPM | – |
18,40 € |
29,90 € |
Prise en charge d’une balance connectée à 49 €
| Sans mutuelle | Avec GPM Variance Etudiants | Avec GPM Variance + Etudiants | |
| Reste à charge |
49 € |
0 € |
0 € |
| Part GPM | – |
49,00 € |
49,00 € |
En résumé,
La clarification de ces notions ainsi que les exemples présentés vous ont permis de mieux comprendre comment fonctionnent les remboursements de la mutuelle.
Il vous appartient maintenant de choisir la mutuelle complémentaire qui remboursera le mieux le reste à charge de vos dépenses de santé.
Car en tant que jeune professionnel de santé, interne ou étudiant, vous n’avez sans doute pas les mêmes besoins en matière d’optique, de soins dentaires (ou orthodontie par exemple), de soins courants ou pédiatriques, ou encore d’hospitalisation qu’un confrère sénior.
Et bien sûr, rappelez-vous que si le tarif est bien un critère important, il est à considérer au regard des garanties couvertes.