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Tout savoir sur l’assurance dépendance du professionnel de santé

En 1997, le Directeur général de l’OMS, le Dr Hiroshi Nakajima déclarait « sans qualité de la vie, une longévité accrue ne présente guère d’intérêt (…), l’espérance de vie en bonne santé est plus importante que l’espérance de vie ».

En France en 2018, l’espérance de vie en bonne santé est à la naissance de 64,5 ans pour les femmes et de 63,4 ans pour les hommes.

En tant que professionnels de santé, nous le constatons tous les jours dans nos cabinets : un grand nombre de nos ainés continuent à être très actifs une fois à la retraite ; d’autres cependant, voient leurs capacités fonctionnelles diminuer et perdent de leur autonomie. Elle concerne essentiellement les personnes très âgées du « quatrième âge », mais parfois aussi de plus jeunes, à la suite d’un accident ou d’une maladie.

En France, on parle de « quatrième âge » pour désigner les personnes de plus de 80 ans, le terme de « troisième âge » étant plutôt réservé aux sexagénaires et septuagénaires.

Beaucoup de ces personnes sont alors confrontées à des dépenses que leur retraite ne suffit pas à couvrir. Des aides existent, bien entendu, mais ne sont pas toujours suffisantes pour couvrir le reste à charge dans son intégralité. C’est pour cela qu’il faut anticiper si l’on ne veut pas recourir trop à la solidarité financière intrafamiliale légalement obligatoire et/ou un aidant familial : conjoint, enfant, frère ou sœur.

L’assurance dépendance nous permet, en tant que bénéficiaire, de disposer d’une rente et/ou d’un capital en cas de perte d’autonomie, afin d’améliorer notre prise en charge et alléger la facture à la charge de nos proches.

Voyons cela plus en détails.

 

Une assurance dépendance : pour quoi faire ?

Avec la promulgation le 7 août 2020 de la loi organique et loi relatives à la dette sociale et à l’autonomie, le gouvernement instaure une 5ème branche à la Sécurité sociale consacrée à l’autonomie. Les chiffres indiquent aujourd’hui que la prise en charge dans les maisons de retraite ou à domicile, est difficile sans soutien extérieur.

En effet, le coût moyen d’une chambre individuelle en hébergement permanent en EHPAD est d’environ 1953 € par mois*. Quant au maintien à domicile qui paraît préférable à beaucoup d’entre nous, son coût moyen serait, selon un rapport ANAH-Cnav**, de 6700 € pour aménager le logement, sans compter le coût mensuel de l’aide à domicile.

Ces dépenses sont à considérer au regard de la pension retraite moyenne des français qui s’élevait en 2017 selon la DREES***, à 1422 € bruts mensuels (celle des médecins, selon la CARMF, était en moyenne de 2663 € en juin 2019). À ce montant, on peut rajouter l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) qui est accessible à toute personne âgée d’au moins 60 ans, à domicile ou en établissement, qui nécessite une aide quotidienne. En 2017, le montant moyen de cette allocation**** variait de 1050 à 294 € selon le niveau d’autonomie.

L’assurance dépendance a pour objectif de combler le reste à charge entre la pension retraite augmentée des différentes aides, et le coût d’hébergement en EHPAD ou du maintien à domicile. Elle permet donc d’anticiper les dépenses auxquelles nous pourrions être confrontés si nous devenons dépendants et de couvrir le risque de cette dépendance totale ou partielle. Contrairement à d’autres assurances (RCP notamment), l’assurance dépendance n’est pas obligatoire pour les professionnels de santé. Elle permet simplement d’être mieux protégé et représente une garantie supplémentaire à prendre en considération.

 

Comment fonctionne une assurance dépendance ?

Lorsque vous souscrivez une assurance dépendance, vous versez chaque mois une cotisation, dont le montant, défini à la souscription, dépend de votre âge, de votre état de santé et des garanties (et prestations annexes) que vous choisissez.

Vous devez donc remplir un questionnaire médical plus ou moins détaillé. Sachez que plus vous êtes âgé, plus le risque est considéré important et plus la prime est élevée. Cependant, il n’est pas non plus conseillé de souscrire trop tôt. Choisir de le faire quelques années avant la retraite, entre 50 et 60 ans, est une bonne stratégie.

Lorsque l’état de dépendance est avéré, vous devez faire évaluer son niveau afin de déclencher le versement des garanties prévues dans le contrat d’assurance dépendance. Cette évaluation se fait selon différentes grilles d’évaluation (utilisées seules ou panachées), dont la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) qui dénombre 6 niveaux de dépendance ou encore la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) qui évalue la capacité des personnes à réaliser 4 ou 6 actes de la vie quotidienne (la toilette, l’habillage, l’alimentation, le déplacement auxquels s’ajoute parfois, la continence et les transferts). Pour l’appréciation de l’état de dépendance psychique d’une personne (suspicion de démence ou maladie d’Alzheimer), le test « Folstein » ou « Mini, Mental State Examination » (MMSE) est parfois utilisé.

Une fois cette évaluation réalisée, selon les garanties choisies dans votre contrat, vous pourrez bénéficier :

• d’une rente mensuelle (versée à 100% de ce qui est prévu dans le contrat si la dépendance est totale, ou dans un pourcentage plus faible en cas de dépendance partielle),

• du versement d’un capital si vous avez choisi le maintien à domicile, qui permettra de couvrir l’aménagement de votre logement pour réaliser les gestes de la vie courante de manière sécurisée (rampes, modification de la salle de bain et des sanitaires…), la livraison de repas, le coût d’une aide à domicile, une assistance aux aidants, etc.

Conditions d’adhésion et critères de choix

Les assurances dépendance ont un âge limite de souscription (en général 75 ans révolus). C’est la seule contrainte d’adhésion.

Avant de souscrire, il est nécessaire que vous déterminiez vos besoins financiers en cas de dépendance : il s’agit de la différence entre le coût de prise en charge (EHPAD ou Domicile) et le montant de votre retraite complété par l’APA.

Ensuite, pour choisir l’assurance dépendance adaptée à vos besoins, il vous faut comparer les différents contrats, en fonction de ces critères de choix :

• Choix du niveau de dépendance, totale ou partielle
Vérifiez que les garanties couvrent aussi bien la dépendance totale que partielle. Sachez que le risque de dépendance partielle est plus important, mais que la garantie de ce risque est parfois proposée en option.

• Critères d’évaluation du niveau de dépendance
Selon les assurances, les barèmes peuvent être très différents. Certaines utilisent leurs propres grilles, d’autres s’appuient sur AGGIR, AVQ ou une combinaison des 2. En fonction des garanties que vous avez choisies, voyez quelle assurance dépendance vous propose le barème le plus avantageux.

• Modes de versement
Comme nous l’avons vu, il peut s’agir d’une rente mensuelle versée votre vie durant, ou bien d’un capital permettant d’effectuer les travaux d’aménagement de votre domicile, ou bien encore des deux en complément.

• Délai de carence
La garantie souscrite ne prend pas effet à la date de souscription du contrat. C’est ce qu’on appelle le délai de carence. Cela signifie que si l’état de dépendance survient dans ce délai, vous ne serez pas couvert (mais l’assureur vous remboursera les primes que vous aurez versées), sauf si la dépendance est la conséquence d’un accident. En général, le délai de carence est différent en cas de dépendance totale physique ou psychique. Vérifiez bien chacun de ces points.

• Délai de franchise
Ce délai correspond à la période entre le moment où l’état de dépendance est reconnu et le versement de la rente et/ou du capital. Il est important que la prise en charge soit la plus rapide possible.

• Prestations complémentaires
Il s’agit des services proposés en complément des garanties choisies, tels que la téléassistance, l’aide aux déplacements, l’aide-ménagère, l’adaptation du domicile, la formation du rôle d’aidant, le répit de l’aidant, etc.

• Exclusions de garanties
Celles-ci apparaissent généralement dans les conditions générales du contrat de dépendance. Notamment, certaines activités sportives à risque peuvent être exclues.

• Âge limite de souscription
Vérifiez quel est l’âge limite de souscription. Il est parfois différent entre la dépendance partielle et la dépendance totale.

 

L’allongement de notre espérance de vie a un coût : celui de la dépendance, qui dans bien des cas, c’est rassurant, n’est que partielle. Souscrire une assurance dépendance permettra d’améliorer notre prise en charge, de faciliter notre maintien à domicile et de soulager nos proches des impacts financiers et organisationnels de notre perte d’autonomie.

Sources :
*CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie), Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2019
**Rapport Anah-CNAV, Adaptation des logements pour l’autonomie des personnes âgées
***DREES, Les retraités et les retraites, édition 2019
****DREES, Montants d’APA à domicile depuis 2011 : une réallocation au bénéfice des plus dépendants
Insee – Espérance de vie en bonne santé